Fakultas / Jurusan (D1):

    IPK:

    Kota Universitas D1:

    Tahun (Mulai s/d Tamat) (D1):

    Nama Universitas D2:

    Fakultas / Jurusan (D2):

    IPK:

    Kota Universitas D2:

    Tahun (Mulai s/d Tamat) (D2):

    Nama Universitas D3:

    Fakultas / Jurusan (D3):

    IPK:

    Kota Universitas D3:

    Tahun (Mulai s/d Tamat) (D3):

    Nama Universitas S1:

    Fakultas / Jurusan (S1):

    IPK:

    Kota Universitas S1:

    Tahun (Mulai s/d Tamat) (S1):

    Nama Universitas S2:

    Fakultas / Jurusan (S2):

    IPK:

    Kota Universitas S2:

    Tahun (Mulai s/d Tamat) (S2):

    Nama Universitas S3:

    Fakultas / Jurusan (S3):

    IPK:

    Kota Universitas S3:

    Tahun (Mulai s/d Tamat) (S3):

    Riwayat Pendidikan informal:

    Jenis Kursus:

    Penyelenggara:

    Kota:

    Periode:

    Dibiayai oleh:

    Riwayat Kegiatan Organisasi (dalam bentuk apa saja):

    Nama & Jenis:

    Deskripsi:

    Jabatan:

    Lama Menjabat:

    Riwayat Prestasi (dalam bentuk apa saja):

    Jenis Prestasi:

    Deskripsi:

    Keterampilan yang Dimiliki:

    Bahasa Asing:

    Percakapan:

    Bahasa Asing 2:

    Percakapan 2:

    Bahasa Asing 3:

    Percakapan 3:

    Program Komputer:

    Kemampuan:

    Riwayat Pekerjaan ( Urutkan pekerjaan dari yang terbaru s/d yang terlama ):

    Nama Perusahaan:

    Jabatan:

    Lama Bekerja:

    Tahun Mulai Bekerja s.d:

    Gaji:

    Alasan Keluar:

    Referensi (Nama & No. Telp.):

    Nama Perusahaan 2:

    Jabatan 2:

    Lama Bekerja 2:

    Tahun Mulai Bekerja s.d:

    Gaji 2:

    Alasan Keluar 2:

    Referensi (Nama & No. Telp.):

    Nama Perusahaan 3:

    Jabatan 3:

    Lama Bekerja 3:

    Tahun Mulai Bekerja s.d 3:

    Gaji 3:

    Alasan Keluar 3:

    Referensi (Nama & No. Telp.) 3

    Nama Perusahaan 4:

    Jabatan 4:

    Lama Bekerja 4:

    Tahun Mulai Bekerja s.d 4

    Gaji 4:

    Alasan Keluar 4:

    Referensi (Nama & No. Telp.) 4:

    Nama Perusahaan 5:

    Jabatan 5:

    Lama Bekerja 5:

    Tahun Mulai Bekerja s.d 5:

    Gaji 5:

    Alasan Keluar 5:

    Referensi (Nama & No. Telp.) 5:

    Riwayat Kesehatan

    a. Apakah Anda merokok?:

    Jika Ya, berapa batang sehari?:

    b. Apakah Anda peminum alkohol:

    c. Apakah Anda sedang menggunakan obat secara teratur?:

    Jika Ya, sebutkan nama obatnya:

    d. Apakah Anda memiliki tattoo di tubuh Anda?:

    e. Apakah Anda pernah mengalami/mengidap penyakit seperti di bawah ini:

    Tekanan darah tinggi/rendah:

    Tubercolosis:

    Bronchitis:

    Apakah anda mempunyai alergi:

    Alergi:

    Asma:

    Penyakit Jantung:

    Diabetes:

    Epilepsi:

    Gangguan Lambung:

    Gegar Otak:

    Hobby:

    Gaji:

    a. Saat ini Rp._______ :

    b. Yang diminta Rp.______ :

    Jika diterima di Yayasan ini, kapan Anda siap untuk mulai bekerja ?:

    Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tercatat disini BENAR adanya. Apabila ternyata di kemudian hari ada yang tidak sesuai, saya bersedia saya siap menerima SANKSI yakni dikeluarkan dari Yayasan ini tanpa tuntutan apapun juga.

    TANDA TANGAN DIBAWAH INI: